Cukrzycowy obrzęk plamki

Spis treści:

1. Co to jest cukrzycowy obrzęk plamki?
2. Czynniki ryzyka wystąpienia DME
3. Objawy
4. Profilaktyka DME
5. Możliwości leczenia

Co to jest cukrzycowy obrzęk plamki?

Cukrzycowy obrzęk plamki jest spowodowany zmianami w mikrokrążeniu siatkówkowym, w efekcie których następuje gromadzenie się płynu w centralnej części siatkówki, czyli plamce żółtej, odpowiedzialnej za ostre, precyzyjne widzenie. W przebiegu cukrzycy, wskutek niedotlenienia komórek, produkowany jest naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF), pod wpływem którego dochodzi do zwiększenia przepuszczalności ścian drobnych naczyń krwionośnych w okolicy plamki żółtej i przenikania składników osocza krwi pomiędzy warstwy siatkówki. Choroba z reguły dotyczy obu oczu, a jej początek może być bezobjawowy ^1-3.

Pogrubienie centralnej części siatkówki oraz rozciągnięcie neuronów wskutek nagromadzenia płynu powoduje początkowo odwracalną utratę widzenia centralnego. Wraz z upływem czasu następuje obumieranie komórek nerwowych i nieodwracalna utrata wzroku¹.

Czynniki ryzyka wystąpienia DME

Schorzenie to jest niezwykle niebezpieczne w skutkach, tak więc szczególnie podkreślamy istotę świadomości głównych czynników rozwoju DME ^3,7:

• czas trwania cukrzycy – długotrwałe wystawienie siatkówki na podwyższone poziomy glukozy we krwi sprzyja stopniowemu uszkodzeniu naczyń krwionośnych i prowadzi do progresji retinopatii cukrzycowej,
• brak wyrównania cukrzycy, wysoki poziom cukru we krwi – niewłaściwe kontrolowanie poziomu cukru we krwi jest kluczowym czynnikiem ryzyka DME,
• współistniejące nadciśnienie tętnicze – wysokie ciśnienie krwi zwiększa obciążenie naczyń krwionośnych, co może przyspieszyć uszkodzenia naczyń siatkówki,
• zaburzenia lipidowe we krwi – nieprawidłowe poziomy lipidów we krwi, zwłaszcza podwyższony cholesterol, mogą przyczynić się do rozwoju DME,
• palenie papierosów – substancje chemiczne obecne w dymie tytoniowym mogą uszkadzać naczynia krwionośne, w tym te w siatkówce. Palenie papierosów może zwiększać nasilenie retinopatii cukrzycowej.

Objawy

Do objawów cukrzycowego obrzęku plamki należą^1,4,6:

• pogorszenie ostrości wzroku, szczególnie przy patrzeniu „na wprost”,
• zamglony, rozmazany obraz,
• zniekształcenie zarysów przedmiotów.

Wskutek postępu choroby dochodzi ostatecznie do pojawienia się plamy w centrum pola widzenia.

Profilaktyka DME

Ze względu na możliwe okulistyczne powikłania cukrzycy Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca regularne badania wzroku u osób z cukrzycą. Pierwsze badanie okulistyczne u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowania, a w przypadku rozpoznania cukrzycy typu 2 w momencie postawienia diagnozy⁸. Następnie częstość przeprowadzania badań kontrolnych oka jest uzależniona od stwierdzenia występowania retinopatii i stopnia jej zaawansowania.

Zalecana częstość wykonywania badań okulistycznych w poszczególnych grupach pacjentów wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2023 r.

Oprócz regularnych badań okulistycznych w profilaktyce rozwoju DME mają znaczenie⁵:

• intensywna kontrola stężenia glukozy we krwi,
• kontrola poziom lipidów w surowicy,
• kontrola ciśnienia krwi,
• leczenie istniejących zaburzeń ciśnienia i poziomu lipidów,
• zbilansowana dieta,
• regularna aktywność fizyczna.

Podstawową metodą diagnostyczną DME jest proste badanie dna oka w lampie szczelinowej, które pozwala na wykrycie zmian w plamce⁹. W razie potrzeby wykonuje się badania dodatkowe. Dokładne określenie grubości siatkówki oraz obecności obrzęku jest możliwe dzięki zastosowaniu optycznej koherentnej tomografii (ang. optical coherence tomography, OCT). Jest to nieinwazyjne badanie, które pozwala ocenić zaawansowanie choroby i może być powtarzane wielokrotnie w celu monitorowania skuteczności leczenia. W sytuacji wystąpienia obrzęku plamki wykonuje się także angiografię fluoresceinową, która dostarcza informacji o nasileniu i rozległości obrzęku oraz pozwala wybrać optymalną metodę leczenia.

Możliwości leczenia

Obecnie lekami pierwszego rzutu są leki anty-VEGF, które zmniejszają dysfunkcję naczyń i zwiększają spójność tkankową w okolicy plamki. Leczenie polega na podaniu doszklistkowo (iniekcja do gałki ocznej) jednego z leków anty-VEGF. Leczenie rozpoczyna się od fazy nasycającej, czyli kilku wstrzyknięć leku w odstępach co 1 miesiąc. Następnie okresy między dawkami mogą być wydłużane. Jeżeli po pierwszych sześciu miesiącach nie wystąpi poprawa, można zmienić lek na inny preparat anty-VEGF lub zastosować doszklistkowy implant z deksametazonem. W określonych sytuacjach implant z deksametazonem może być również zastosowany jako lek pierwszego rzutu.  Obecnie terapia lekami anty-VEGF jest dostępna dla pacjentów w ramach programu lekowego¹⁰.

Do innych metod leczenia zalicza się laseroterapia, której celem jest zahamowanie progresji zmian naczyniowych i zachowanie lub poprawa ostrości widzenia⁷.

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie witrektomii czyli zabiegu chirurgicznego⁷.

Wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni pamiętać o kontrolnych badaniach okulistycznych i zwracać uwagę na zmiany w widzeniu. To bardzo ważne, by jak najwcześniej wychwycić cukrzycowy obrzęk plamki, gdyż wczesne rozpoczęcie terapii, kiedy zmiany w siatkówce są jeszcze odwracalne pozwala na zachowanie wzroku.

Referencje:

1. Patryn E. Cukrzycowy obrzęk plamki. Przegląd metod postępowania. https://www.przegladokulistyczny.pl/cukrzycowy_obrzk_plamki;
2. Chroń swój wzrok. Informacje na temat DME cukrzycowego obrzęku plamki. Poradnik dla pacjenta. https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=2568;
3. Chroń swój wzrok. Informacje na temat DME cukrzycowego obrzęku plamki. Poradnik dla pacjenta. https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=2569;
4. Chroń swój wzrok. Informacje na temat DME cukrzycowego obrzęku plamki. Poradnik dla pacjenta. https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=2570;
5. Chroń swój wzrok. Informacje na temat DME cukrzycowego obrzęku plamki. Poradnik dla pacjenta. https://www.mojacukrzyca.org/?a=text&id=2571;
6. Skrzypecki J. Cukrzycowy obrzęk plamki; https://okulistykaakademicka.pl/cukrzycowy-obrzek-plamki/;
7. Michalska-Małecka K. i wsp. Wytyczne postępowania w terapii cukrzycowego obrzęku plamki; Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2017; https://www.pto.com.pl/wytyczne?page=4;
8. Czupryniak L. i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr. Top. Diabetes, 2023; 3 (1): 1–140;
9. https://diabetyk.org.pl/jak-leczyc-cukrzycowy-obrzek-plamki/; dostęp: 11.2023 r.
10. https://swiatlekarza.pl/dr-hab-n-med-malgorzata-figurska-program-lekowy-dme-to-przelom-w-opiece-nad-pacjentem-z-cukrzyca/.